Presenza di sangue nelle urine: l’ematuria
Pubblicato da Raffo in Nefrologia, Urologia
Viene denominata ematuria la presenza anormalmente elevata di sangue di origine renale nelle urine. In genere viene considerata ematuria quando all’analisi microscopica del sedimento urinario appaiono più di 3 globuli rossi per campo.
Una persona sana espelle tramite le urine circa 85.000 emazie al giorno, per cui normalmente nel sedimento urinario è possibile trovare 1-2 emazie per campo anche in condizioni normali, soprattutto in seguito ad un esercizio fisico intenso.
La proteinuria, a volte, si associa all’ematuria quando le alterazioni nella parete vascolare sono talmente grandi da permettere di lasciar passare le emazie.
Quando le urine appaiono di colore rossiccio o arancione bisogna fare attenzione a non confondere l’ematuria dalla falsa ematuria determinata dalla contaminazione dell’urina per altre sostanze o sangue proveniente da altri compartimenti corporei.
Vi può essere una contaminazione esterna dell’urina da parte delle mestruazioni e metrorraggie (qualsiasi emorragia vaginale proveniente dall’utero non associata al ciclo mestruale) nella donna, o emosperimia e uretrorragia nell’uomo.
Anche alcuni farmaci possono alterare la colorazione delle urine, tra questi antibiotici come la rifampicina, antiparkinsoniani come la metildopa, anticonvulsivanti come la fenitoina, lassativi come la fenolftaleina e miorilassanti come il metocarbamolo.
Ovviamente oltre ai farmaci, pure determinati alimenti, in base alle quantità, determinano una colorazione differente dell’urina, come le barbabietole, i funghi, le fragole, le ciliegie, le more, i frutti di bosco…
Infine, determinate sostanze endogene possono generare una falsa ematuria: mioglobina, porfirine, urati, emoglobina, meranina, urobilinogeno…
A seconda del momento di apparizione del sangue nelle urine è possibile classificare l’ematuria in:
- iniziale, quando il sangue si osserva all’inizio della minzione per poi scemarsi con la progressione della minizone (il primo flacone è rosso perché contiene sangue, mentre i successivi si schiariscono sempre di più). Questo tipo di condizione suggerisce un origine uretrale o prostatica del sangue.
- totale: quando l’ematuria è presente in tutto l’atto della minzione, quindi tutti i flaconi di urina sono colorati allo stesso modo. Questo sangue può provenire dal rene, dal tratto urinario superiore o dalla vescica.
- terminale, quando il sangue è solamente presente nel tratto finale della minzione, a volte solo con sgocciolamenti di sangue dopo aver terminato la minzione. Questa condizione suggerisce un’emorragia nei pressi del collo della vescica.
A seconda della quantità di emazie per campo distinguiamo invece l’ematuria in:
- microscopica, quando l’emissione di emazie per campo è al di sotto di 100 e l’urina non cambia di colore.
- macroscopica, quando si superano i 100 globuli rossi per campo, il sangue diventa visibile nell’urina. In genere, affinché le urine assumano un colore rossiccio, è necessario 1 ml di sangue in 1 litro di urina.
L’ematuria macroscopica può essere o non essere associata alla presenza di coaguli ed assume un colore rossiccio o marrone.
A seconda della durata dell’ematuria è possibile classificarla in:
- transitoria, che può originare da esercizi fisici intensi, stati febbrili, attività sessuale o traumatismi. Avviene con più frequenza tra i 15 e i 40 anni e diminuisce dopo i 50 anni di età.
- permanente, l’ematuria persiste per problematiche nell’apparato urinario o tessuti limitrofi.
A seconda dell’origine dell’ematuria distinguiamo:
- di origine glomerulare, quando si ha il pasaggio delle emazie attraverso la membrana glomerulare con alterazione nella struttura di queste ultime secondaria a una lesione della parete capillare glomerulare. La struttura delle emazie cambia sia per fattori meccanici che enzimatici e osmotici.
- di origine non glomerulare, quando l’ematuria proviene dalle vie urinarie.
La morfologia delle emazie e la presenza di cilindri ematici sono le principali differenze tra l’ematuria glomerulare e la non glomerulare.
I fattori scatenanti dell’ematuria possono essere diversi e in genere si classificano in base all’origine urologica o non urologica.
L’ematuria di causa urologica, comprende quella causata da infezioni urinaria, litiasi urinaria, tumori (del parenchima renale, uroteliali o prostatici), traumatismi o tubercolosi.
L’ematuria di causa non urologica comprende diverse malattie ematologiche, esposizione a sostanze tossiche (benzene, ammine aromatiche) e farmaci, cause metaboliche (ipercalciuria e iperuricosuria), cause glomerulari (nefropatia IgA, sindrome di Alport, glomerulonefriti, malattia di Goodpasture) e malattie sistemiche (LES, vasculiti, sindrome emolitca uremica e malattie infettive sistemiche).
Sebbene il sedimento urinario di per sé non è capace di stabilire l’origine esatta del sangue, la presenza di altri elementi nell’urina può suggerire la diagnosi.
A sinistra emazie isomorfiche, a destra emazie dismorfiche.
- La presenza di emazie dismorfiche, quindi globuli rossi con diversa forma e dimensione, orienta verso una causa glomerulare.
- Se invece appaiono emazie isomorfiche, con la stessa forma e dimensione, suggeriscono per una origine non glomerulare.
- La presenza di cilindri ematici è caratteristica dell’infiammazione acuta glomerulare. Sono solo orientativi, ma permettono di poter quasi con sicurezza confermare una causa glomerulare.
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Cilindri ematici
L’esistenza di ematuria associata a piuria o batteriuria, con la presenza di febbre, suggerisce un’infezione e deve essere realizzata un’urocoltura.
- L’ematuria e leucocituria abatterica obbligano ad escludere un’infezione da parte di micobatteri. A volte la combinazione dei due dati è caratteristica di una prostatite.
- L’ematuria associata a eosinofiluria è frequente nelle nefriti interstiziali per ipersensibilità, normalmente causata da farmaci.
- La dimostrazione di coaguli stabilisce una possibile ematuria delle basse vie urinarie. Se i coaguli hanno una forma vermicolare suggeriscono un’origine uretrale.
- Un’ematuria totale indolore e intensa orienta verso un processo tumorale.
- La presenza di sangue, febbre, artralgie, velocità eritrosedimentazione alta, può invece essere indice di una malattia sistemica.
- L’ematuria associata a ematomi e ecchimosi fa pensare ad un’ematuria ematologica.
- Ematuria, ipercalciuria e iperuricosuria orientano verso una nefropatia metabolica.
- Ematuria e embolismo renale sono propri dei pazienti con valvulopatie, endocarditi e con cateterismo.
FONTE: Manuale di nefrologia
