{"id":21207,"date":"2024-08-26T20:18:10","date_gmt":"2024-08-26T18:18:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bmscience.net\/blog\/?p=21207"},"modified":"2025-07-11T14:10:58","modified_gmt":"2025-07-11T12:10:58","slug":"pet-fdg-distribuzione-normale-varianti-e-artefatti-vs-assorbimento-patologico-in-malattie-maligne-e-benigne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.bmscience.net\/blog\/pet-fdg-distribuzione-normale-varianti-e-artefatti-vs-assorbimento-patologico-in-malattie-maligne-e-benigne\/","title":{"rendered":"PET-FDG: distribuzione normale, varianti e artefatti (vs assorbimento patologico in malattie maligne e benigne)"},"content":{"rendered":"\n

Le cellule cancerose sono generalmente caratterizzate da un aumento del metabolismo del glucosio rispetto a quelle normali. In particolare, la malignit\u00e0 \u00e8 frequentemente associata alla comparsa di nuovi fenotipi con una maggiore espressione di trasportatori di glucosio<\/strong>, un aumento del tasso di proliferazione cellulare<\/strong>, sintesi proteica<\/strong> e del DNA<\/strong>, e neoangiogenesi anarchica<\/strong>. Tutte queste condizioni determinano un significativo aumento dell\u2019assorbimento di glucosio, come carburante necessario per rispondere alle nuove richieste di energia, prodotta principalmente attraverso la glicolisi anaerobica<\/strong>. L\u2019assorbimento e la biodistribuzione di FDG nei tumori sono quindi influenzati da molti parametri come l\u2019aumento del turnover del glucosio, l\u2019espressione dei trasportatori di glucosio e l\u2019attivit\u00e0 dell’esochinasi, essendo anche dipendenti (attraverso meccanismi non specifici, indipendenti dalla trasformazione neoplastica) dall\u2019aumento del numero di divisioni cellulari e\/o da un metabolismo iperattivo.<\/p>\n\n\n\n

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\n\t\t\t\n\t\t\tIndice dei contenuti<\/span>\n\t\t\t<\/div>
  1. Assorbimento di FDG nei tumori<\/a><\/li>
  2. Assorbimento di FDG come indicatore prognostico<\/a><\/li>
  3. Assorbimento di FDG come identificatore di recidiva<\/a><\/li>
  4. Assorbimento di FDG come guida per la biopsia e\/o per definire il target nella radioterapia<\/a><\/li>
  5. Variazione dell\u2019assorbimento di FDG come marker precoce di risposta alla terapia<\/a><\/li>
  6. Risultati falsi positivi dovuti all\u2019assorbimento di FDG in malattie benigne<\/a><\/li>
  7. Utilit\u00e0 della FDG nelle malattie benigne<\/a><\/li>
  8. Diagnosi differenziale utilizzando la PET-FDG in oncologia<\/a><\/li>
  9. Alcuni suggerimenti per individuare insidie e artefatti, evitando errori<\/a><\/li>
  10. Esempi di fisiologica e parafisiologica captazione di FDG<\/a><\/li><\/ol><\/div>

    Assorbimento di FDG nei tumori<\/h2>\n\n\n
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    La grande maggioranza dei tumori maligni mostra un aumento dell\u2019assorbimento di FDG.<\/p>\n\n\n\n

    L\u2019assorbimento di FDG \u00e8 influenzato dalla \u201cmalignit\u00e0 biologica<\/strong>\u201d, cio\u00e8 da fattori come il tasso di crescita, l\u2019ipossia e l\u2019istopatologia riguardanti sia l’istotipo che il grado. Un assorbimento intenso \u00e8 pi\u00f9 frequentemente osservato in linfomi, melanomi, tumori del colon-retto, esofagei e della testa\/collo, NSCLC e, pi\u00f9 in generale, nei tumori di alto grado.<\/p>\n\n\n\n

    Una minoranza di tumori pu\u00f2 presentare un assorbimento di FDG basso<\/strong> o assente<\/strong>. Questo pattern dipende principalmente dalla differenziazione<\/strong>, come evidente dall\u2019assenza di assorbimento di FDG nella grande maggioranza delle lesioni in pazienti con carcinoma tiroideo ben differenziato o tumori neuroendocrini (NET). Un basso e\/o assente assorbimento di FDG \u00e8 anche frequentemente osservato in epatocarcinomi di basso grado, anche a causa della presenza di una maggiore attivit\u00e0 della glucosio-6-fosfatasi che risulta in un basso assorbimento di FDG, nei tumori caratterizzati da un basso tasso di crescita come il cancro alla prostata, nei tumori caratterizzati da caratteristiche funzionali come la produzione di mucina, o in una particolare morfologia tumorale, come pu\u00f2 essere osservato nel cancro ovarico primario, frequentemente costituito da ampie porzioni cistiche.<\/p>\n\n\n

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    Assorbimento di FDG come indicatore prognostico<\/h2>\n\n\n\n

    Nei tumori con una maggiore prevalenza di lesioni normalmente non concentranti, come i NET e i carcinomi tiroidei o epatici, una alta concentrazione di FDG definisce una prognosi peggiore <\/strong>rispetto ai pazienti che non mostrano assorbimento.<\/p>\n\n\n\n

    Allo stesso modo, in una grandissima maggioranza di tumori, confrontando in una singola categoria tutti i pazienti con lo stesso istotipo, un assorbimento maggiore individua un destino peggiore. Infatti, \u00e8 stato dimostrato che l\u2019assorbimento di FDG nel tessuto canceroso \u00e8 determinato, tra gli altri fattori, dai tassi di proliferazione tumorale, aggressivit\u00e0 e tasso di neoangiogenesi. Tuttavia, questa relazione non \u00e8 lineare, principalmente nei tumori a rapida crescita, essendo dipendente da molti parametri, inclusa la diversa percentuale di metabolismo anaerobico e la presenza di necrosi.<\/p>\n\n\n\n

    Assorbimento di FDG come identificatore di recidiva<\/h2>\n\n\n\n

    La malattia recidivante, a causa della perdita delle caratteristiche differenziate, \u00e8 generalmente caratterizzata da un assorbimento di FDG pi\u00f9 elevato rispetto al tumore primario.<\/p>\n\n\n\n

    Non c\u2019\u00e8 assorbimento di FDG in assenza di cellule cancerose vitali e quindi in presenza di necrosi e\/o fibrosi.<\/p>\n\n\n\n

    Nella maggior parte dei pazienti oncologici, in cui si osserva un assorbimento di FDG alla diagnosi e\/o al controllo pre-terapeutico, una PET negativa al follow-up pu\u00f2 escludere con affidabilit\u00e0 la recidiva rispetto alla fibrosi e\/o necrosi post-terapeutica. Il contrario non \u00e8 sempre vero, cio\u00e8, al follow-up l\u2019assorbimento di FDG non \u00e8 necessariamente determinato da una recidiva locale, a causa di possibili risultati falsi positivi<\/strong>.<\/p>\n\n\n

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    Assorbimento di FDG come guida per la biopsia e\/o per definire il target nella radioterapia<\/h2>\n\n\n\n

    Nei tumori eterogenei, l\u2019assorbimento di FDG \u00e8 pi\u00f9 elevato nella parte pi\u00f9 maligna della lesione, essendo inferiore nelle componenti pi\u00f9 differenziate e assente nelle aree necrotiche o fibrotiche. Pertanto, la PET-FDG pu\u00f2 guidare una biopsia <\/strong>verso la parte pi\u00f9 maligna del tumore.<\/p>\n\n\n\n

    Per lo stesso motivo, la PET-FDG consente una migliore definizione del \u201ctarget biologico<\/strong>\u201d nella radioterapia. L\u2019immagine PET\/CT pu\u00f2 guidare la progettazione di un piano terapeutico personalizzato, dando un dosaggio pi\u00f9 elevato alla parte pi\u00f9 maligna del tumore, riducendo le radiazioni ai tessuti normali.<\/p>\n\n\n\n

    Variazione dell\u2019assorbimento di FDG come marker precoce di risposta alla terapia<\/h2>\n\n\n\n

    L\u2019assorbimento di glucosio diminuisce rapidamente dopo un\u2019azione terapeutica efficace, rimanendo invariato e\/o aumentando nei non responder. Pertanto, l\u2019assorbimento di FDG pu\u00f2 essere un marker precoce della risposta terapeutica<\/strong> nei tumori rispetto alle informazioni fornite da TC, ecografia e risonanza magnetica, che rilevano variazioni tardive nelle dimensioni e nella struttura, a volte meno affidabilmente collegate all\u2019efficacia terapeutica. Questo vantaggio della FDG \u00e8 stato gi\u00e0 dimostrato in molti pazienti sottoposti a chemioterapia (e a radioterapia, sebbene in questi casi l\u2019analisi possa essere pi\u00f9 complessa). Una pi\u00f9 ampia e approfondita esperienza sull\u2019utilit\u00e0 clinica possibile in oncologia, includendo tutti gli istotipi, definendo meglio i tempi di valutazione e la capacit\u00e0 di prevedere anche la risposta alla radioterapia, \u00e8 in fase di valutazione. Importanti risultati sul ruolo di uno \u201cstudio PET intermedio<\/strong>\u201d sono gi\u00e0 stati raggiunti nei linfomi. Prospettive interessanti sono connesse alla valutazione della risposta tumorale in nuovi trattamenti citostatici (e non citoriducenti), in cui le procedure radiologiche standard, come RECIST, possono presentare problemi maggiori.<\/p>\n\n\n

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    Risultati falsi positivi dovuti all\u2019assorbimento di FDG in malattie benigne<\/h2>\n\n\n\n

    L\u2019FDG pu\u00f2 accumularsi nei globuli bianchi attivati e nei macrofagi. Pertanto, pu\u00f2 concentrarsi a livello di processi infiammatori attivi<\/strong>, sia infettivi che non infettivi.<\/p>\n\n\n\n

    La maggior parte delle lesioni benigne non presenta assorbimento di FDG, risultando quindi distinguibili da quelle maligne nella grande maggioranza dei casi.<\/p>\n\n\n\n

    Una minoranza di lesioni benigne pu\u00f2 mostrare un assorbimento di FDG, generalmente con un\u2019entit\u00e0 inferiore rispetto ai tumori maligni. La presenza di risultati falsi positivi<\/strong> pu\u00f2 creare problemi soprattutto nella diagnosi (e stadiazione), essendo meno critica nel restaging e nel follow-up. Particolare attenzione deve essere prestata nei casi di sospetta recidiva locale<\/strong>, principalmente nei casi analizzati troppo presto dopo un intervento terapeutico importante. In questi casi, i risultati falsi positivi possono essere dovuti a una reazione infiammatoria<\/strong>, un\u2019infezione e\/o un tessuto in fase di guarigione attiva.<\/p>\n\n\n\n

    \u00c8 necessario essere molto cauti nell\u2019utilizzare la PET-FDG per una diagnosi primaria, principalmente nei pazienti con un\u2019alta prevalenza di condizioni infiammatorie o granulomatose (come tubercolosi<\/strong>, sarcoidosi<\/strong>, asbestosi<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n

    L\u2019assorbimento di FDG pu\u00f2 essere presente a livello della guarigione delle ferite<\/strong> (in generale fino a 6 mesi), nella reazione infiammatoria<\/strong> dopo radioterapia, nella linfadenopatia benigna <\/strong>associata o nelle infezioni, nell\u2019atelettasia polmonare<\/strong> e nell\u2019effusione pleurica<\/strong>, e nell\u2019iperplasia timica reattiva<\/strong> (a volte presente nei giovani pazienti dopo chemioterapia). Immagini dubbie possono anche essere dovute a condizioni patologiche come gastrite<\/strong>, reflusso gastroesofageo<\/strong>, diverticolite<\/strong>, malattia infiammatoria intestinale<\/strong>, ascesso<\/strong>, ernia iatale<\/strong> e fibromi uterini benigni<\/strong>. Critico pu\u00f2 essere, per possibili errori nella diagnosi delle metastasi ossee, l\u2019assorbimento determinato da fratture in guarigione benigna<\/strong> o artropatie<\/strong>. Un aumento diffuso a livello del midollo osseo (e\/o della milza) pu\u00f2 essere osservato dopo la somministrazione di fattore stimolante le colonie di granulociti.<\/p>\n\n\n\n

    Utilit\u00e0 della FDG nelle malattie benigne<\/h2>\n\n\n\n

    I falsi positivi e falsi negativi in oncologia rappresentano solo una percentuale molto bassa dei risultati della PET-FDG, in caso di indicazione appropriata, va evidenziato che l\u2019assorbimento di FDG pu\u00f2 anche determinare utili indicazioni cliniche nelle malattie benigne.<\/p>\n\n\n\n

    Ad esempio, la PET-FDG \u00e8 una procedura di prima linea nella diagnosi della febbre di origine sconosciuta <\/strong>(FUO<\/strong>), a causa della necessit\u00e0 della massima sensibilit\u00e0 per rilevare lesioni occulte, non negativamente controbilanciata da una bassa specificit\u00e0. Ci\u00f2 significa che, con la maggior parte delle FUO dipendenti da tumori a lenta crescita o infiammazione\/infezione, molti dei siti patologici possono essere individuati come punti caldi di FDG, sebbene sia richiesta una ulteriore diagnosi differenziale di malignit\u00e0.<\/p>\n\n\n\n

    Altre informazioni utili possono essere ottenute nel definire l\u2019attivit\u00e0 in molte malattie infiammatorie<\/strong>, per rilevare placche aterosclerotiche attivate nei grandi vasi, per determinare la presenza di una reazione nell\u2019area circostante dispositivi protesici<\/strong>, a volte per definire meglio le malattie autoimmuni<\/strong>, ecc. Queste informazioni possono essere molto utili nei pazienti affetti da malattie croniche, che possono richiedere terapie tossiche solo in presenza di una condizione patologica attiva.<\/p>\n\n\n

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    Diagnosi differenziale utilizzando la PET-FDG in oncologia<\/h2>\n\n\n\n

    Per aumentare le informazioni acquisite attraverso l\u2019analisi visiva, possono essere utilizzati metodi quantitativi e\/o semiquantitativi<\/strong>. Sebbene siano state proposte procedure quantitative precise e rigorose, l\u2019unica attualmente nella routine clinica \u00e8 il cosiddetto SUV<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

    Bisogna tenere conto che tutte le tecnologie pi\u00f9 avanzate, come il gating respiratorio e\/o le camere PET completamente digitalizzate, possono aumentare i valori di SUV, ma senza migliorare la diagnosi differenziale. Infatti, ad esempio, l\u2019aumento di un SUV sia nei noduli polmonari solitari (SPN) benigni che maligni determina la necessit\u00e0 di aumentare la soglia di discriminazione di 2.5 suggerita in condizioni standard.<\/p>\n\n\n\n

    Alcuni suggerimenti per individuare insidie e artefatti, evitando errori<\/h2>\n\n\n\n

    Le captazioni patologiche<\/strong> sono pi\u00f9 tipicamente asimmetriche. Un assorbimento simmetrico \u00e8 pi\u00f9 frequentemente normale e\/o dovuto a patologie benigne.<\/p>\n\n\n\n

    \u00c8 molto importante riconoscere le circostanze parafisiologiche e patologiche che determinano una distribuzione alterata di FDG. La presenza di cateteri <\/strong>e altri strumenti chirurgici <\/strong>e medici deve sempre essere raccolta in anamnesi. Bisogna prestare grande attenzione nel riconoscere la contaminazione radioattiva<\/strong>.<\/p>\n\n\n

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    La distribuzione di FDG pu\u00f2 dipendere dall\u2019et\u00e0 e\/o da condizioni fisiologiche e parafisiologiche. Ad esempio, un assorbimento timico<\/strong> e\/o testicolare<\/strong>, principalmente quando bilaterale, pu\u00f2 essere normale in pediatria, risultando patologico negli adulti. Allo stesso modo, un lieve assorbimento nel seno<\/strong> e nel sistema genitale<\/strong> pu\u00f2 essere presente nelle giovani donne, dipendente dal ciclo mestruale. Al contrario, un assorbimento simile \u00e8 altamente sospetto nella fase postmenopausale.<\/p>\n\n\n\n

    \u00c8 molto importante conoscere gli effetti dell\u2019assorbimento di FDG in molte situazioni come digiuno, glicemia, insulina, idratazione, freddo (sul grasso bruno) e attivazione motorio-sensoriale. \u00c8 molto importante controllare il paziente per la presenza di oggetti metallici e altri strumenti attenuanti, come pacemaker, monete e chiavi. L\u2019effetto dei mezzi di contrasto<\/strong> radiologici sull\u2019attenuazione deve essere ben conosciuto.<\/p>\n\n\n\n

    Possiamo concludere ricordando che per evitare errori \u00e8 obbligatorio avere un’anamnesi accurata<\/strong> e una valutazione rigorosa non solo delle immagini PET, ma anche delle immagini TC.<\/p>\n\n\n