I bloccanti neuromuscolari sono farmaci che agiscono in modo selettivo a livello della placca motrice, interferendo con la trasmissione colinergica. Il loro principale bersaglio è il recettore nicotinico dell’acetilcolina (nAChR), presente sulla membrana delle fibre muscolari scheletriche. Questi farmaci inducono un blocco della contrazione volontaria, risultando fondamentali in contesti clinici come l’intubazione tracheale, gli interventi chirurgici e l’adattamento alla ventilazione meccanica. Dopo la somministrazione, il paziente va incontro a una paralisi diaframmatica che richiede supporto ventilatorio fino al completo metabolismo del farmaco.
La placca neuromuscolare e il meccanismo di azione
La placca neuromuscolare rappresenta il punto di connessione tra i motoneuroni e le fibre muscolari. Quando un impulso nervoso raggiunge il terminale presinaptico, viene rilasciata acetilcolina (ACh), che si lega alle subunità α del recettore nicotinico post-sinaptico. Per l’apertura del canale ionico è necessario il legame contemporaneo di due molecole di ACh. L’acetilcolina viene poi rapidamente degradata dalle colinesterasi in acetato e colina, garantendo una trasmissione sinaptica precisa e controllata.
La fisiologia della contrazione muscolare a livello della giunzione neuromuscolare può essere schematicamente riassunta nelle seguenti fasi:
rilascio di Acetilcolina (Ach): un impulso nervoso arriva al terminale dell’assone di un motoneurone, provocando il rilascio del neurotrasmettitore acetilcolina nella fessura sinaptica;
legame con il recettore nicotinico: l’Ach si lega ai recettori nicotinici presenti sulla membrana della fibra muscolare (sarcolemma), nella placca motrice;
aumento dell’ingresso di Na⁺: il legame dell’Ach con i recettori apre canali ionici che permettono l’ingresso di ioni sodio (Na⁺) nella cellula muscolare;
depolarizzazione neuronale: l’ingresso di Na⁺ provoca una depolarizzazione della membrana muscolare;
potenziale d’azione: se la depolarizzazione supera una certa soglia, si genera un potenziale d’azione che si propaga lungo il sarcolemma, innescando la contrazione muscolare.
Questo schema rappresenta l’inizio del processo di contrazione muscolare, ovvero la trasmissione del segnale elettrico dal nervo al muscolo, che porta poi all’attivazione della contrazione vera e propria tramite il rilascio di Ca²⁺ dal reticolo sarcoplasmatico.
Classificazione: bloccanti depolarizzanti e non depolarizzanti
I bloccanti neuromuscolari si dividono in due categorie principali, in base al loro meccanismo d’azione.
I miorilassanti depolarizzanti, come la succinilcolina, mimano l’azione dell’ACh legandosi in modo persistente al recettore nicotinico. Questo provoca fascicolazioni muscolari transitorie con depolarizzazione prolungata e periodo di eccitazione ripetitiva. Segue blocco della trasmissione neuromuscolare e paralisi flaccida. La succinilcolina ha un’emivita molto breve (circa 4 minuti) grazie alla sua degradazione da parte delle pseudocolinesterasi plasmatiche. Viene utilizzata principalmente nell’induzione a rapida sequenza per il suo rapido onset (circa 60 secondi), ma presenta diversi effetti collaterali, tra cui bradicardia, iperkaliemia e rischio di ipertermia maligna.
I miorilassanti non depolarizzanti, invece, agiscono come antagonisti competitivi reversibili del recettore nicotinico. Questi farmaci, come il rocuronio e il vecuronio, inducono una paralisi muscolare flaccida senza la fase iniziale di fascicolazioni. La loro durata d’azione è più lunga rispetto alla succinilcolina e varia in base alla dose somministrata. Per valutare l’efficacia del blocco, si utilizzano parametri come l’ED95 (dose efficace per il 95% di depressione muscolare) e l’indice di recupero (tempo necessario per ripristinare il 75% della funzione neuromuscolare).
Durata d’azione
Miorilassanti
Tempo d’inizio (min)
Durata al recupero del 25% (min)
Breve
Mivacurio
3–4
2,0
Intermedia
Atracurio
3–4
20
Cisatracurio
5–7
23
Rocuronio
1,5–3
90
Vecuronio
3–4
70
Lunga
Doxacurio
2,5
95
Pancuronio
1,8
140
Antagonismo del blocco neuromuscolare
Al termine di un intervento chirurgico o di una procedura che richiede l’uso di bloccanti neuromuscolari, è fondamentale garantire un completo recupero della funzione muscolare per evitare complicanze come la PORC (Post-Operative Residual Curarization). La debolezza muscolare che ne consegue può causare desaturazione, ipercapnia, riduzione del tono muscolare faringeo e aumentato rischio di inalazione e polmonite ab ingestis.
Per la succinilcolina non si hanno farmaci che antagonizzano l’effetto di miorisoluzione, ma l’unica soluzione che possiede l’anestesista è quella di ventilare i polmoni del paziente finché il farmaco non verrà metabolizzato dalle pseudocolinesterasi.
Gli inibitori delle colinesterasi, come la neostigmina e l’edrofonio, aumentano la concentrazione di ACh a livello sinaptico, competendo con i bloccanti non depolarizzanti. Tuttavia, poiché questi farmaci agiscono anche a livello sistemico, è necessario associarli ad agenti anticolinergici (come l’atropina) per contrastare effetti indesiderati come bradicardia e ipersalivazione.
Le dosi utilizzate per ottenere l’antagonismo sono: Neostigmina da 0.04 a 0.08 mg/kg o edrofonio 1 mg/kg con atropina o glicopirrolato 15 mcg/kg.
Una soluzione più moderna e selettiva è rappresentata dal sugammadex, una ciclodestrina in grado di chelare direttamente il rocuronio e il vecuronio nel plasma, favorendone l’eliminazione renale. A differenza degli inibitori delle colinesterasi, il sugammadex non provoca effetti muscarinici e garantisce un antagonismo rapido ed efficace.
La scelta del bloccante neuromuscolare dipende dal contesto clinico. La succinilcolina rimane il farmaco d’elezione per l’intubazione in emergenza, mentre i bloccanti non depolarizzanti sono preferibili in chirurgia elettiva, soprattutto quando è disponibile il sugammadex per il reversal.
Un monitoraggio accurato della funzione neuromuscolare (ad esempio con il train-of-four, TOF) è essenziale per prevenire la PORC, una condizione potenzialmente pericolosa che può portare a ipoventilazione, atelettasie e aumentato rischio di polmonite ab ingestis.
