Il diverticolo è una estroflessione sacciforme della mucosa e/o sottomucosa esofagea che avviene attraverso un locus minoris resistenziae della tonaca muscolare, cioè un punto di minore resistenza della muscolatura della parete esofagea. I diverticoli esofagei sono distinti in diverticoli dell’esofago alto, medio e basso cioè:
- diverticolo faringo-esofageo di Zenker da pulsione interessa la parte prossimale cervicale dell’esofago;
- diverticolo paratracheo-bronchiale da trazione interessa la parte media toracica dell’esofago;
- diverticolo epifrenico da pulsione interessa la parte distale addominale dell’esofago.
Dal punto di vista patogenetico si fa una distinzione tra diverticoli da pulsione e da trazione:
- I diverticoli da pulsione sono i più frequenti e sono dovuti ad un aumento della pressione endoluminale, cioè un aumento della pressione interna dell’esofago che esercita una spinta contro le pareti del viscere causando una estroflessione della parete nel punto di minore resistenza o debolezza con erniazione della mucosa e sottomucosa. L’aumento della pressione endoluminale può essere di due tipi:
- fisiologico dovuto al passaggio del bolo alimentare che dilata l’esofago.
- patologico con estroflessione e sfiancamento della mucosa a livello di un punto di maggiore debolezza della tonaca muscolare con formazione della sacca diverticolare.
In genere, il diverticolo da pulsione è sacciforme, rotondeggiante od ovale.
- I diverticoli da trazione interessano esclusivamente l’esofago medio, tracheo-bronchiale, soprattutto nei pazienti affetti dalla tubercolosi, che presentano un focolaio flogistico con formazione di un pacchetto di linfonodi che va incontro al processo di necrosi caseosa-cicatriziale, così come avviene nel polmone, aderendo alla parete esofagea sui cui esercitano una trazione con effetto pinza e formazione del diverticolo da trazione che più o meno ha una forma triangolare.
Molto importante è il concetto dell’ectasia ortogonale: se il paziente fosse sempre in decubito supino, il diverticolo si svilupperebbe in tutte le direzioni seguendo le linee naturali del viscere, ma poiché il paziente sta anche in piedi il diverticolo per effetto della gravità tende a pendere verso il basso con riempimento (replezione) agevolato del diverticolo che aumenta progressivamente di dimensioni fino ad ostruire il lume esofageo.
Il diverticolo è costituito da colletto che rappresenta la porta d’ingresso del diverticolo, corpo e fondo.
Gli alimenti possono seguire una duplice via: la via naturale lungo il lume esofageo, oppure imboccano il colletto riempiendo il diverticolo che aumenta progressivamente di dimensioni, esercitando una compressione ad-estrinseco sulla parete dell’esofago soprattutto a sinistra (il diverticolo spesso si forma a sinistra), con conseguente diminuzione del lume esofageo, impedendo il passaggio degli alimenti nello stomaco, fino a quando il paziente è costretto ad interrompere l’alimentazione perché il diverticolo è ormai pieno di cibo.
Tutto ciò provoca una grave disfagia paradossa perché il paziente crede che il cibo finisca nello stomaco mentre in realtà finisce nel diverticolo che aumenta di volume fino a provocare disfagia e senso di soffocamento.
Diverticolo Faringo-Esofageo di Zenker
Rappresenta il 90% dei diverticoli esofagei colpendo soprattutto soggetti di sesso maschile con età media di 60 anni: in tal caso si ha l’estroflessione della tonaca mucosa e sottomucosa esofagea a livello di un punto di debolezza della tonaca muscolare o locus minoris resistenziae corrispondente al triangolo di Laimer cioè il punto di giunzione faringo-esofagea, tra il muscolo costrittore inferiore della faringe e il muscolo crico-faringeo, che rappresenta un’area di debolezza perché non è ricoperta da muscoli.
Si tratta di un diverticolo da pulsione perché è dovuto ad un’ipertensione endoluminale patologica che agisce contro la parete posteriore della giunzione faringo-esofagea con graduale estroflessione della mucosa.
Il diverticolo si riempie di cibo e tende a svilupparsi verso il basso, comprimendo l’esofago fino a ridurlo ad un esile filo. Nel 50% dei casi il diverticolo di Zenker è associato all’ernia iatale o al reflusso gastro-esofageo con aumento della pressione endoluminale soprattutto a livello dello sfintere esofageo superiore.
I SINTOMI sono:
- disfagia perché il cibo si arresta a livello del collo e il paziente cerca di favorire la sua progressione muovendo la testa e comprimendosi il collo.
- rigurgito tardivo con cibo che ritorna alla bocca, oppure passa nelle vie respiratorie con tosse fino a provocare una broncopolmonite ab ingestis.
- scialorrea, cioè eccessiva salivazione.
- alito di cattivo odore (fetido) da fermentazione del cibo che ristagna nella sacca diverticolare.
La DIAGNOSI si basa su:
- Rx faringo-esofageo con mezzo di contrasto baritato in proiezione antero-posteriore e laterale, valutando la sede, il volume e i rapporti del diverticolo: il mezzo di contrasto riempie il diverticolo mettendo in evidenza un livello idro-aereo in posizione di ortostasi, cioè il livello dove finisce la parte liquida, solida o semisolida e comincia la parte aerea.
- Esame endoscopico consente di evidenziare il colletto del diverticolo, lo stato della mucosa che può essere infiammata o ulcerata in seguito ad episodi di esofagite da reflusso.
L’endoscopia deve essere eseguita con molta cautela perché c’è il rischio di perforare la parete del diverticolo che è sottile e fragile.
Le COMPLICANZE del diverticolo di Zenker sono:
- Infiammazione o diverticolite: è dovuta al ristagno del cibo indigerito e putrefatto nel diverticolo, trasformazione dei batteri saprofiti in batteri patogeni, proliferazione batterica e infiammazione della mucosa del diverticolo cioè diverticolite oppure delle strutture adiacenti al diverticolo con peridiverticolite fino alla flogosi settica nei casi più gravi.
- Crisi di soffocamento: quando il cibo riempie il diverticolo si ha la dilatazione progressiva del diverticolo, per cui il paziente avverte una massa espansiva o un corpo estraneo che comprime la trachea poiché la trachea si trova anteriormente all’esofago.
- Perforazione della parete diverticolare: la solidificazione del contenuto diverticolare provoca l’erosione della mucosa del diverticolo con conseguente emorragia, ad alto rischio di fistola esofago-tracheale, flemmone del collo o mediastinite che è letale nel 98% dei casi.
La TERAPIA è soprattutto chirurgica: si esegue un’incisione lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo di sinistra, isolando i vasi del collo verso l’esterno, cioè vena giugulare e arteria carotide, si giunge alla parete faringo-esofagea e al sacco diverticolare, isolando il colletto del diverticolo. S’introduce una sonda dalla bocca fino al di sotto del diverticolo per evitare che dopo la resezione del colletto si abbia la stenosi dell’esofago e si sutura con la suturatrice meccanica.
Se il diverticolo è piccolo, oppure nel caso di pazienti anziani o particolarmente defedati, si ricorre alla diverticolopessi: si sospende il fondo del diverticolo ai muscoli del collo in modo che il colletto si trovi in posizione declive e la sacca non possa riempirsi.
Prima dell’intervento si esegue una manometria esofago-gastrica e una pH-metria delle 24 ore: in caso di ipertono dello sfintere esofageo superiore si esegue una miotomia del muscolo crico-faringeo e della muscolatura esofagea sottostante per circa 4 cm per evitare le recidive. Bisogna bloccare le cause che hanno provocato la formazione del diverticolo: reflusso gastro-esofageo, ernia iatale…
Diverticoli Epifrenici
Sono diverticoli da pulsione che in genere interessano il 3° distale dell’esofago, leggermente al di sopra del diaframma, con diametro inferiore ai 4 cm, raramente più grande.
In genere, sono associati a disordini della motilità esofagea come acalasia, oppure stenosi, ernia iatale, che ostacolano il passaggio del cibo nello stomaco con aumento della pressione endoluminale, dilatazione dell’esofago in toto o megaesofago e formazione del diverticolo epifrenico la cui parete è costituita da tutti gli strati della parete esofagea.
I sintomi sono: pirosi, disfagia, dolore retrosternale dovuto allo spasmo dello sfintere esofageo inferiore e al reflusso. La digestione può essere difficile con nausea ed eruttazioni, singhiozzo, rigurgito di alimenti fetidi.
La complicanza più frequente è l’esofagite da reflusso.
La diagnosi si basa su:
- Rx con mezzo di contrasto baritato che riempie il diverticolo consentendo la sua visualizzazione.
- Endoscopia per valutare la sede, colletto del diverticolo e le eventuali lesioni tipiche dell’esofagite da reflusso.
- Manometria e pHmetria esofagea per valutare le alterazioni dello sfintere esofageo inferiore.
La terapia è chirurgica con miotomia longitudinale del tratto esofageo inferiore associata ad una plastica antireflusso per evitare le recidive e l’esofagite da reflusso.
La resezione del diverticolo è indicata in caso di diverticoli voluminosi, con parete infiammata, oppure in caso di diverticoli con colletto molto stretto.
Diverticolo Paratracheo-Bronchiale
Molto raro, è un diverticolo da trazione situato a livello della biforcazione tracheale, dovuto ad una flogosi cronica a partenza polmonare, quasi sempre tubercolare, con formazione di un pacchetto di linfonodi tra esofago e albero tracheo-bronchiale, che aderiscono alla parete esofagea e vanno incontro ad un processo di necrosi caseosa cicatriziale esercitando una trazione sulla parete esofagea, che si estroflette formando il diverticolo.
In genere, il diverticolo paratracheo-bronchiale ha una forma di cono, con colletto ampio non tende ad aumentare di volume grazie alla presenza del tessuto cicatriziale circostante e alla reazione infiammatoria periesofagea.
In alcuni casi si ha la suppurazione del linfonodo che si svuota nell’albero tracheo-bronchiale e nel lume esofageo, con conseguente fistola esofago-tracheale che può guarire da sola con cicatrizzazione, oppure mediante medicamenti eseguiti per via endoscopica tracheale ed esofagea, mentre la terapia chirurgica è richiesta solo in caso di gravi complicanze cioè quando si crea una comunicazione stabile tra apparato digerente e apparato respiratorio.
In genere è asintomatico perché è di piccole dimensioni, raramente è grande e con colletto stretto tale da provocare diverticolite con disfagia e dolore toracico.
In caso di fistola esofago-tracheale il paziente presenta tosse violenta dopo ingestione di cibi liquidi e broncopolmonite ab ingestis. In questo caso si posiziona un sondino naso-gastrico, si ripulisce l’albero tracheo-bronchiale, si isola e si asporta la fistola, si chiude la breccia tracheale ed esofagea.
Fonte: Chirurgia – Basi teoriche e chirurgia generale – Chirurgia specialistica.