La valutazione dei tumori ossei, siano essi primari, o le più frequenti metastasi, si avvale di un approccio multimodale che integra varie tecniche di imaging. Il ruolo della medicina nucleare in questo ambito è differenziato: mentre ha un’applicazione limitata nella caratterizzazione locale del tumore primario, risulta invece fondamentale per la ricerca di metastasi a distanza, il monitoraggio della risposta alla terapia e la stima prognostica del paziente.
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Le metodiche di primo livello come la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM) sono spesso complementari e trovano la loro massima utilità proprio nello studio dei tumori primari. La Risonanza Magnetica, in particolare, è superiore nel definire con precisione l’estensione regionale della neoplasia e nell’identificare un eventuale coinvolgimento del midollo osseo, un’informazione cruciale per la pianificazione terapeutica.
Le procedure di medicina nucleare impiegano una varietà di radiofarmaci, ciascuno con una specifica indicazione. I più comuni includono il Tecnezio-99m MDP per la scintigrafia ossea tradizionale, lo Iodio-123 o Iodio-131 MIBG per tumori neuroendocrini, il Gallio-67, il Tallio-201, il Tecnezio-99m MIBI e, soprattutto, i traccianti per la Tomografia a Emissione di Positroni (PET).
Tumori ossei primitivi
Nella caratterizzazione della massa tumorale primaria e della sua estensione locale, le tecniche di medicina nucleare ricoprono un ruolo marginale, essendo superate in accuratezza dalla risonanza magnetica. Tuttavia, la loro forza risiede nella capacità di effettuare una stadiazione sistemica della malattia, identificando precocemente focolai metastatici scheletrici o a distanza che potrebbero alterare completamente il piano terapeutico.
Un altro contributo indispensabile è nel follow-up oncologico. La scintigrafia ossea e, in misura sempre maggiore, la PET/TC con [18F]-FDG (Fluorodesossiglucosio), sono strumenti essenziali per valutare la risposta alla chemioterapia o alla radioterapia, distinguendo tra tessuto necrotico e malattia vitale. In questo contesto, la PET/CT si è affermata come una metodica di straordinaria importanza, fornendo non solo informazioni morfologiche ma anche metaboliche, che sono potenti indicatori dell’aggressività tumorale (grado) e della probabile evoluzione della malattia (prognosi), guidando così le scelte terapeutiche più appropriate.
Ragazzo di quattordici anni con dolore e gonfiore alla parte superiore della gamba sinistra, successivamente diagnosticato come sarcoma osteogenico. La scintigrafia ossea mostra ipervascolarizzazione (a, b) e un’intensa captazione tardiva (c), corrispondente ai reperti radiografici (d) e della risonanza magnetica (e). Si osserva un aumento diffusamente lieve della captazione nelle ossa dell’arto inferiore sinistro dovuto all’inattività. Non sono presenti metastasi a distanza. Si noti il contorno del tumore nelle immagini di risonanza magnetica, che risulta superiore alla scintigrafia ossea nella stadiazione regionale del tumore.
Malattia ossea metastatica
La medicina nucleare riveste un ruolo cardine nell’identificazione e nel monitoraggio delle metastasi ossee, una complicanza frequente e spesso precoce in numerosi tumori primari ad origine extra-ossea. Queste lesioni, infatti, sono comuni già al momento della diagnosi iniziale o compaiono durante il follow-up di molte neoplasie, come quelle della mammella, della prostata e del polmone.
Per la valutazione dello scheletro, il terzo sito più comune per malattie metastatiche, la pratica clinica si avvale principalmente di quattro metodiche: la radiografia standard, la Tomografia Computerizzata (TC), la scintigrafia ossea e la Risonanza Magnetica (RM).
Tra queste, la scintigrafia ossea con traccianti come il Tecnezio-99m MDP rimane la tecnica di screening più diffusa, pratica ed economica per ottenere una valutazione completa di tutto lo scheletro. La sua elevata sensibilità la rende uno strumento eccellente per la rilevazione precoce della malattia.
Tuttavia, questo esame presenta un tasso variabile di falsi negativi, specialmente per lesioni localizzate in zone complesse come la colonna vertebrale o confinate esclusivamente nel midollo osseo, dove la risonanza magnetica si è dimostrata superiore nell’identificare metastasi vertebrali.
La vera evoluzione in questo campo è stata rappresentata dalla PET, che offre opzioni più sensibili della scintigrafia ossea tradizionale. La PET con Fluoruro di Sodio (NaF)F-18, ad esempio, è risultata da diversi studi significativamente più sensibile della scintigrafia con MDP, mostrando una capacità superiore di individuare lesioni più piccole e di natura osteolitica (quelle che “consumano” l’osso), spesso più elusive.
Tuttavia, per la stadiazione della maggior parte dei tumori solidi (es. mammella, polmone), la PET/TC con FDG è oggi spesso considerata la metodica di scelta in quanto fornisce una valutazione “tutto-in-uno” estremamente efficace. Non solo rileva le metastasi ossee con alta sensibilità, ma offre simultaneamente informazioni preziose sull’intero corpo, identificando metastasi in altri organi (fegato, polmoni) e linfonodi, cruciali per una stadiazione completa e per la pianificazione terapeutica. Per il carcinoma della prostata, il vero gold standard sta diventando la PET con ligandiPSMA, altamente specifica per le cellule tumorali prostatiche.
Immagini PET/TC total body con NaF (a) e immagini assiali di TC, PET e di fusione PET/TC del torace (b) che mostrano un aumento della captazione a livello del corpo vertebrale (freccia) e della costa (punta di freccia), corrispondenti a lesioni osteoblastiche visibili nelle immagini TC.
Aspetto delle metastasi alla Scintigrafia Ossea
Pattern tipico
L’aspetto più caratteristico delle metastasi ossee in scintigrafia è quello di numerosi focolai di captazione aumentata del radiofarmaco, distribuiti in modo casuale e predominanti nello scheletro assiale (colonna, bacino, coste e cintura scapolare).
Questa distribuzione riflette l’elevata vascolarizzazione e attività metabolica del midollo osseo in queste sedi. Le metastasi alle ossa periferiche degli arti sono, invece, un evento più raro.
Tipico pattern di malattia ossea metastatica alla scintigrafia ossea, con focolai di aumentata captazione distribuiti casualmente che interessano lo scheletro assiale.
Pattern atipici
Lesione solitaria: un singolo focolaio di ipercaptazione in un paziente oncologico rappresenta sempre una sfida diagnostica. Queste lesioni sono spesso asintomatiche e non visibili alle radiografie, il che sottolinea l’importanza della scintigrafia ossea totale. La probabilità che una lesione solitaria sia maligna varia in base alla sede: è massima nelle vertebre e minima nel cranio e negli arti.
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Lesione ossea solitaria alla scintigrafia ossea (freccia), dimostratasi essere una metastasi.
Esempio di lesioni “fredde” (frecce) in un paziente con carcinoma a cellule renali del rene destro, che è stato rimosso chirurgicamente.
Lesioni “fredde”: in casi più rari, le metastasi possono presentarsi come “difetti di captazione” o aree “fredde”. Questo pattern è tipico di tumori estremamente aggressivi, come il mieloma multiplo o il carcinoma a cellule renali, dove la proliferazione cellulare è così rapida da distruggere sia l’osso che la sua vascolarizzazione, impedendo l’accumulo del tracciante.
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Pattern diffuso (Super-scan): in stadi metastatici molto avanzati, l’intero scheletro assiale può essere coinvolto da un carico tumorale massiccio.
L’immagine risultante, detta “superscan“, mostra un’intensa e uniforme captazione del radiofarmaco in tutte le ossa.
È cruciale distinguere questo pattern da quello causato da malattie metaboliche dell’osso, come l’iperparatiroidismo.
La differenza principale risiede nella distribuzione: mentre il super-scan da metastasi è confinato allo scheletro assiale, le malattie metaboliche mostrano un coinvolgimento anche del cranio, della mandibola e delle diafisi delle ossa lunghe.
Esempio di malattia metastatica diffusa. Si noti che lo scheletro assiale è prevalentemente coinvolto.
