Lo shock ostruttivo extra-cardiaco è uno stato di ipoperfusione d’organo provocato da un’ostruzione al flusso ematico in uscita dal cuore che riduce la gittata cardiaca e la perfusione sistemica, determinando ipotensione e disfunzione multiorgano. Il meccanismo centrale è una riduzione della portata cardiaca dovuta a impedimenti meccanici al riempimento o allo svuotamento ventricolare, con riflessi neuro-ormonali e alterazioni della perfusione tissutale che aggravano l’ipossia sistemica.
Cause principali e meccanismi specifici
Tamponamento cardiaco Accumulo di liquido pericardico che aumenta la pressione intrapericardica, limita il riempimento diastolico dei ventricoli e riduce la gittata cardiaca.
Pneumotorace iperteso Pressione intratoracica elevata che comprime il cuore e le grandi vene, ostacola il ritorno venoso e riduce la portata cardiaca; l’importanza clinica è nella rapida instaurazione di instabilità emodinamica.
Embolia polmonare massiva Occlusione acuta del circolo polmonare con brusco aumento delle resistenze polmonari, sovraccarico del ventricolo destro, ischemia ventricolare e riduzione della gittata sinistra per ridotto ritorno venoso e interventi meccanici sulla compliance ventricolare.
Dissezione aortica Compromissione dell’outflow o sanguinamento massivo che provoca shock ostruttivo o ipovolemico a seconda dell’evoluzione clinica; l’impatto ostruttivo si manifesta quando la dissezione occlude i rami principali o causa emopericardio e tamponamento.
Trombi o mixomi atriali Masse intracardiache che ostacolano il flusso attraverso valvole o orifizi atrioventricolari, provocando riduzione della gittata e instabilità emodinamica.
Quadro clinico e segni distintivi per la diagnosi differenziale
Segni generali di shock: ipotensione arteriosa, tachicardia, tachipnea, oliguria, alterazione dello stato mentale.
Indizi per etiologia ostruttiva:
segni di ipertensione venosa giugulare; toni cardiaci smorzati nel tamponamento;
asimmetria toracica, ipersonorità e dispnea acuta nello pneumotorace iperteso;
dolore toracico acuto e segni di insufficienza destra nell’embolia polmonare;
dolore toracico irradiato e discrepanza pressoria nella dissezione aortica.
È fondamentale distinguere lo shock ostruttivo da quello cardiogeno e da shock ipovolemico per indirizzare rapidamente il trattamento specifico.
Esami utili e approccio diagnostico rapido
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Ecocardiografia bedside (ECO point-of-care): valutazione immediata del versamento pericardico, compressione ventricolare, disfunzione ventricolare destra suggestiva di embolia polmonare e massa intracardiaca; test di prima linea nel paziente emodinamicamente instabile.
Radiografia torace ed ecografia toracica: conferma di pneumotorace iperteso e guida per il drenaggio; valutazione indiretta di ingrandimenti o segni di congestione polmonare.
Angio-TC torace: studio di riferimento per embolia polmonare e dissezione aortica nei pazienti emodinamicamente stabili o dopo stabilizzazione iniziale.
Elettrocardiogramma: segni di sovraccarico del VD, ischemia o tamponamento.
Laboratorio: gas ematici arteriosi, markers di danno miocardico e D-dimero nel sospetto di embolia polmonare; esami emocoagulativi per escludere emorragie o coagulopatie.
Cateterismo cardiaco: riservato a casi selezionati per definire cause coronariche concomitanti o per terapia interventistica; non è test immediato in tutti i centri.
Trattamento mirato per ciascuna causa
Tamponamento cardiaco
Pericardiocentesi urgente per decomprimere il sacco pericardico e ripristinare il riempimento ventricolare con monitoraggio ecografico;
trattamento emodinamico temporaneo con fluidi e vasopressori se necessario.
Pneumotorace iperteso
Decompressione immediata con ago o drenaggio toracico urgente seguita da posizionamento di tubo toracostomico e supporto ventilatorio se indicato.
Embolia polmonare massiva
Supporto emodinamico e ossigenoterapia;
anticoagulazione immediata con eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata salvo controindicazioni;
trombolisi sistemica in presenza di instabilità emodinamica;
embolectomia chirurgica o percutanea in casi selezionati o quando la trombolisi è controindicata o inefficace.
Dissezione aortica
Stabilizzazione emodinamica con controllo pressorio e tachiaritmie, analgesia, e trasferimento urgente in sala operatoria per riparazione chirurgica o terapia endovascolare a seconda della sede e dell’estensione della dissezione.
Masse intracardiache
Rimozione chirurgica urgente in presenza di ostruzione emodinamicamente significativa;
valutazione perioperatoria e pianificazione in centri specialistici.
Priorità pratiche in pronto soccorso e terapia intensiva
