Analisi clinica comparativa della radioembolizzazione con Ittrio-90: microsfere di vetro vs. resina

La radioembolizzazione con ittrio-90 (Y⁹⁰-RE), nota anche come terapia radiante interna selettiva (SIRT) o radioembolizzazione trans-arteriosa (TARE), è una forma di brachiterapia che esercita i suoi effetti tumoricidi locoregionali attraverso l’emissione quasi pura di particelle beta derivanti dal decadimento radioattivo dell’ittrio-90. Fin dai suoi primi utilizzi nel trattamento palliativo di pazienti con carcinoma epatocellulare (HCC) in stadio avanzato, è emerso chiaramente che la risposta tumorale è strettamente dipendente dalla relazione tra l’attività somministrata e la dose assorbita dal tessuto. Questa consapevolezza dell’importanza della dosimetria deriva anche dal riconoscimento che una dose eccessiva può indurre tossicità epatica, in particolare la malattia epatica radio-indotta (RILD), rendendo cruciale un’attenta pianificazione per massimizzare l’efficacia e minimizzare i rischi.

Le proprietà nucleari dell’ittrio-90, che ne determinano l’efficacia terapeutica, sono riassunte nella tabella seguente.

Proprietà nucleare	Descrizione/valore
Tipo di decadimento primario	Decadimento Beta meno (β⁻)
Energia delle particelle β⁻	0.9267 MeV (media); 2.28 MeV (massima)
Penetrazione nei tessuti molli	2.5 mm (media); 11.0 mm (massima)
Radiazioni prodotte	Bremsstrahlung; Cherenkov; annichilazione
Vita media	64.04 ore; 2.67 giorni
Sottoprodotto del decadimento	Zirconio-90 (biologicamente inerte)
Meccanismo di efficacia primario	Danno al DNA indotto da radiazioni

Questa introduzione evidenzia la necessità di una solida comprensione dei fondamenti dosimetrici per applicare correttamente questa terapia, ottimizzando gli esiti per il paziente.

Fondamenti di dosimetria per la Y⁹⁰-RE

Una solida comprensione dei concetti dosimetrici è un prerequisito indispensabile per la pianificazione e l’esecuzione sicura ed efficace della Y⁹⁰-RE. L’evoluzione della pratica clinica ha dimostrato che una dosimetria accurata, eseguita prima della somministrazione della terapia, è la chiave per migliorare i risultati clinici. Di seguito sono definiti i concetti fondamentali e i modelli dosimetrici più utilizzati:

• attività: decadimento radioattivo per unità di tempo. Comunemente misurata in decadimenti al secondo o Becquerel (Bq). Un’unità di misura utilizzata negli Stati Uniti è il Curie (Ci), che equivale a 37 GBq;
• volume: la quantità di tessuto, spesso espressa in mL, che contiene l’attività dell’isotopo. Utilizzando tecniche densito-volumetriche, il volume epatico può approssimare il peso del fegato tramite un fattore di conversione di 1,03 g/mL. Questo permette di tradurre i volumi calcolati sulle immagini TC o RM in massa (grammi), un parametro essenziale per il calcolo della dose assorbita (Gy = J/kg). Per la dosimetria polmonare, si assume spesso una massa standard di 1.000 g;
• dose assorbita: la quantità di energia in joule (J) depositata in una certa quantità di massa in chilogrammi (kg), misurata in Gray (Gy);
• compartimenti: il numero di “tessuti” che il modello dosimetrico considera matematicamente all’interno delle aree di interesse.

I due principali modelli dosimetrici utilizzati nella pratica clinica sono il modello MIRD (Medical Internal Radiation Dose) e il modello a partizione. La differenza concettuale fondamentale risiede nel modo in cui ciascun modello presuppone la distribuzione delle microsfere:

1. modello MIRD (a compartimento singolo): considera l’area di trattamento nel fegato (l’angiosoma) come un unico compartimento. Presuppone che le microsfere di Y⁹⁰ si distribuiscano in modo perfettamente omogeneo sia nel tessuto tumorale che in quello non tumorale all’interno dell’area perfusa;
2. modello a Partizione (a due compartimenti): considera l’area di trattamento come composta da due compartimenti distinti: il tumore e il tessuto epatico non tumorale. Presuppone che le microsfere si distribuiscano in modo omogeneo ma con concentrazioni diverse all’interno di ciascuno di questi due compartimenti.

Criteri di valutazione e selezione del paziente

Un’attenta valutazione del paziente è essenziale per personalizzare l’approccio terapeutico con Y⁹⁰-RE. Le caratteristiche cliniche del paziente e le specifiche della malattia influenzano direttamente la scelta della strategia dosimetrica e l’intento del trattamento, che può variare da curativo a palliativo.

Performance status

La valutazione della capacità del paziente di svolgere le attività quotidiane, tipicamente misurata con la scala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), è un fattore predittivo della sua tolleranza alla terapia. Un punteggio ECOG più alto indica un rischio maggiore; in particolare, un punteggio ≥3 è considerato ad alto rischio di complicanze.

Grado ECOG	Descrizione
0	Asintomatico; pienamente attivo senza restrizioni.
1	Sintomatico; limitato in attività fisicamente faticose ma completamente deambulante e in grado di svolgere lavori leggeri/sedentari.
2	A letto <50% del giorno, ma capace di prendersi cura di sé. Incapace di svolgere qualsiasi attività lavorativa.
3	A letto ≥50% del giorno, ma non allettato. Capace di una limitata cura di sé.
4	Completamente disabile. Allettato. Incapace di prendersi cura di sé.
5	Deceduto.

Biologia e carico tumorale

Un profilo tumorale aggressivo, evidenziato da lesioni di grandi dimensioni, malattia multifocale o, in particolare, la presenza di trombosi neoplastica della vena porta (PVTT), impatta negativamente sulla prognosi e richiede un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Fegato residuo atteso

La valutazione della funzione e del volume del fegato che rimarrà sano dopo la terapia è un passaggio critico. Sebbene il paziente ideale abbia una buona funzione epatica di base e un’ampia riserva volumetrica, la Y⁹⁰-RE può essere eseguita in sicurezza anche in pazienti selezionati con riserve limitate, a condizione che venga utilizzata una dosimetria attenta e personalizzata.

Intento del trattamento

L’intento del trattamento guida l’approccio dosimetrico e la strategia complessiva:

• intento curativo: include la segmentectomia con radiazioni (Y⁹⁰-RS) e la lobectomia con radiazioni (Y⁹⁰-RL);
• intento palliativo: riguarda trattamenti lobari o bilobari e i casi con invasione macrovascolare (MVI) o trombosi della vena porta (PVT).

Circostanze speciali

• Frazione di Shunt Polmonare (LSF) elevata: tradizionalmente, le microsfere di resina erano controindicate nei pazienti con una Frazione di Shunt Polmonare (LSF) ≥20%, mentre le microsfere di vetro erano controindicate nei casi in cui la dose polmonare da somministrare in un singolo trattamento era prevista essere maggiore di ≥30 Gy. Attualmente, tutti i casi di Radioembolizzazione con Ittrio-90, sia che si utilizzino microsfere di resina che di vetro, dovrebbero garantire che i polmoni bilaterali non assorbano mai più di 30 Gy per singola sessione o 50 Gy come dose cumulativa totale nel corso della vita;
• trattamenti epatici precedenti: la Y⁹⁰-RE può essere eseguita in sicurezza dopo altre terapie (chirurgia, radioterapia esterna, chemioembolizzazione), ma richiede cautela e una dosimetria personalizzata, poiché la funzione epatica potrebbe essere compromessa;
• terapia sistemica precedente o concomitante: dati preliminari suggeriscono che la combinazione di Y⁹⁰-RE con terapie sistemiche può essere sicura ed efficace. Una raccomandazione specifica riguarda il bevacizumab, un inibitore del VEGF, che dovrebbe essere sospeso per circa 4 settimane prima della Y⁹⁰-RE per non compromettere l’integrità vascolare epatica.

Una volta completata la valutazione del paziente, la scelta dell’equipaggiamento diventa il passo successivo fondamentale per l’esecuzione della procedura.

Analisi comparativa dei dispositivi a microsfere: vetro vs. resina

Comprendere le differenze intrinseche tra i dispositivi a microsfere di vetro e di resina è fondamentale, poiché queste caratteristiche influenzano direttamente la pianificazione, la somministrazione e l’approccio dosimetrico.

Proprietà	Microsfere di vetro	Microsfere di resina
Attacco del radioisotopo	Incorporato nella matrice di vetro	Attaccato alla superficie della resina
Diametro medio (µm)	25	32 ± 10
Range di diametro (µm)	20–30	20–60
Microsfere per flacone	3 GBq: 1.2 milioni 20 GBq: 8 milioni	44 ± 2.6 milioni
Dosi standard disponibili (GBq)	3, 5, 7, 10, 15, e 20	3 ± 10%
Attività specifica (Bq/microsfera)	2,500	68
Peso specifico (g/mL)	3.6	1.125–1.6
Mezzo di conservazione	0.6 mL di acqua sterile	5 mL di acqua sterile
Mezzo di somministrazione	Soluzione salina normale	Destrosio 5% in acqua

Peso e attività specifica

Le microsfere di vetro, con la loro elevata attività specifica, permettono di erogare una dose ablativa con un minor numero di particelle, un approccio ideale per lesioni ipervascolari e ben definite. Al contrario, le microsfere di resina, con un numero di particelle molto superiore a parità di attività, offrono una distribuzione più omogenea su volumi più ampi o in letti vascolari meno perfusi, riducendo il rischio di ‘hot spots‘ e ‘cold spots‘ dosimetrici. Le microsfere di vetro hanno un peso specifico di 3,6 g/mL, circa 2,3 volte superiore a quello delle microsfere di resina (fino a 1,6 g/mL), fattore che ne aumenta la tendenza alla sedimentazione nel flusso ematico.

Opzioni di spedizione e calibrazione

Entrambi i produttori offrono opzioni di spedizione “flessibili”.

Con le attuali opzioni di spedizione a “dose flessibile” (flexible dose) disponibili in commercio, l’attività specifica di una microsfera di resina con 4 giorni di pre-calibrazione è approssimativamente la stessa di quella di una microsfera di vetro con 9 giorni di post-calibrazione. Queste opzioni permettono di modulare il trattamento per adattarsi a quasi tutti gli scenari clinici.

Poiché le microsfere di vetro hanno una durata di conservazione (shelf life) di 12 giorni dal momento della calibrazione, il produttore offre l’opzione di raggiungere un’attività di Y⁹⁰ desiderata con un numero maggiore di microsfere di vetro Y⁹⁰ a minore attività specifica. Se si desidera un numero maggiore di particelle e una maggiore copertura volumetrica con microsfere di vetro Y⁹⁰, sono generalmente raccomandate le dosi di calibrazione della seconda settimana.

Al contrario, le microsfere di resina hanno una durata di conservazione di 24 ore dal momento della calibrazione, ma con l’opzione di avere anche attività consegnate fino a 4 giorni di pre-calibrazione. Ciò significa che il produttore di microsfere di resina offre più opzioni per raggiungere un’attività di Y⁹⁰ desiderata con un numero minore di microsfere di resina Y⁹⁰ a maggiore attività specifica rispetto a un numero maggiore di microsfere di resina Y⁹⁰ a minore attività specifica.

Inoltre, mentre il produttore di microsfere di vetro offre diverse dosi standard al momento della calibrazione (3, 5, 7, 10, 15 e 20 GBq), il produttore di microsfere di resina offre una sola dose standard disponibile al momento della calibrazione (3 GBq).

In pratica, queste opzioni di spedizione a dose flessibile per entrambi i prodotti forniscono al cliente un numero considerevole di permutazioni di quantità di microsfere e attività specifica, in grado di affrontare quasi tutti i tipi di scenari clinici, con determinate permutazioni di “dose flessibile” che forniscono la stessa quantità di microsfere e attività specifica per entrambi i dispositivi a determinate attività da somministrare.

Esiste una sovrapposizione di capacità di attività simile in cui sia le microsfere di resina che quelle di vetro possono somministrare 3 GBq con un numero di microsfere compreso tra 13 e 26 milioni.
Il limite inferiore della sovrapposizione del conteggio delle microsfere (13 milioni) è determinato dal numero di microsfere all'inizio di una dose da 3 GBq di microsfere di resina con 4 giorni di pre-calibrazione.
Il limite superiore della sovrapposizione del conteggio delle microsfere (26 milioni) è determinato dal numero di microsfere alla fine di una dose da 3 GBq di microsfere di vetro con 12 giorni di post-calibrazione.

Soglie di risposta alla dose

La letteratura scientifica e le linee guida di consenso indicano che i due dispositivi hanno soglie di risposta alla dose differenti, con valori generalmente più alti richiesti per le microsfere di vetro per ottenere risposte simili. È importante sottolineare che, ad oggi, non esistono studi clinici completi che dimostrino la superiorità di un dispositivo rispetto all’altro in termini di esiti o eventi avversi.

Fattori che influenzano la somministrazione

• Peso Specifico: il peso specifico inferiore delle microsfere di resina le rende più facili da mantenere in sospensione nel sangue, richiedendo una spinta più lenta e delicata durante l’infusione. Al contrario, il peso maggiore delle microsfere di vetro richiede una forza di spinta maggiore per evitare la sedimentazione e garantire una distribuzione omogenea;
• attacco del radioisotopo: l’ittrio-90 è incorporato nella matrice di vetro, rendendolo molto stabile. Nelle microsfere di resina, è attaccato alla superficie. Per questo motivo, le microsfere di resina vengono somministrate in destrosio 5% (D5W) per minimizzare il rischio di lisciviazione dell’isotopo, mentre per il vetro si utilizza soluzione salina.

Oltre alle caratteristiche intrinseche dei dispositivi, anche le apparecchiature ausiliarie e le tecniche procedurali giocano un ruolo critico nel successo della terapia.

Considerazioni tecniche e apparecchiature ausiliarie

La scelta e l’uso corretto delle apparecchiature di imaging, dei cateteri e delle tecniche di modulazione del flusso sono essenziali per ottimizzare la distribuzione delle microsfere e la precisione della dosimetria. La padronanza di questi strumenti permette di massimizzare l’efficacia del trattamento e di minimizzare il rischio di tossicità.

• Scintigrafia planare vs. SPECT/CT: per il calcolo della frazione di shunt polmonare (LSF), la scintigrafia planare è stata storicamente la modalità più utilizzata. Tuttavia, tende a sovrastimare la LSF rispetto alla tomografia a emissione di fotone singolo (SPECT/CT). Per questo motivo, la SPECT/CT è raccomandata per calcoli dosimetrici più accurati. L’adozione della SPECT/CT non è solo una questione di precisione numerica; consente una dosimetria personalizzata a livello “voxelare“, fondamentale per i modelli a partizione e per massimizzare la dose al tumore minimizzando la tossicità al parenchima sano, un obiettivo irraggiungibile con la stima bidimensionale della scintigrafia planare. Per la verifica della distribuzione post-trattamento, la Y⁹⁰ PET/CT è considerata la modalità migliore, ma anche la Bremsstrahlung SPECT/CT è un’alternativa accettabile e più accessibile;
• Cone Beam CT (CBCT): questa tecnologia intraprocedurale è estremamente preziosa. Permette di identificare una perfusione extraepatica o incompleta del tumore, che potrebbe non essere visibile con l’angiografia a sottrazione digitale (DSA). Inoltre, è utile per calcolare i volumi tumorali ed epatici e per confermare la corretta distribuzione delle microsfere a fine procedura.

Segmentectomia con radioembolizzazione con ittrio-90 a base di resina (Y90-RE) con dosimetria secondo il Modello MIRD di un uomo di 72 anni con cirrosi da epatite C e un carcinoma epatocellulare (HCC) di 2,8 cm nel segmento 8.
(a) Immagine di Risonanza Magnetica (MRI) con soppressione del grasso in fase arteriosa T1 di una lesione epatica nel segmento 8. La punta di freccia bianca mostra il potenziamento del tumore.
(b) Cateterizzazione sotto-selettiva del ramo dell'arteria epatica che alimenta il tumore. La punta di freccia bianca mostra l'impregnazione (blush) del tumore con il mezzo di contrasto.
(c) Una Cone Beam CT (CBCT) "a secco" ha confermato una buona copertura del tumore al termine della procedura.
(d) La SPECT/CT fusa con tracciante di mappatura di tecnezio-99m macroaggregato (MAA) ha dimostrato un assorbimento soddisfacente nella lesione. Il volume del segmento 8 era di 197 mL. È stata presa la decisione di somministrare 27 mCi con microsfere di resina con 3 giorni di pre-calibrazione per raggiungere una dose di 250 Gy (Gray) all'angiosoma.
(e) Analisi dosimetrica post-trattamento tramite SPECT/CT di Bremsstrahlung di ittrio-90 con contorno del fegato normale (rosa) e contorno del tumore (rosso). La dose effettiva somministrata al tumore è risultata essere 472 Gy; la dose al fegato normale è stata di 37 Gy.
(f) Risonanza Magnetica (MRI) con soppressione del grasso in fase arteriosa T1 a 6 mesi dal trattamento. La punta di freccia bianca mostra una risposta completa nella zona del tumore. Le frecce bianche mostrano i cambiamenti post-trattamento nel parenchima epatico normale circostante.

Impatto degli Strumenti di Somministrazione

• Microcateteri: la scelta del diametro del microcatetere comporta un compromesso. Microcateteri di diametro maggiore (es. 2.8 Fr) consentono una migliore visualizzazione angiografica e l’erogazione di maggiori quantità di microsfere per lavaggio, ma aumentano il rischio di reflusso. Microcateteri di diametro minore (es. 2.0 Fr) hanno meno impatto sul flusso nativo e riducono il rischio di reflusso, ma offrono una visualizzazione inferiore.
• Dispositivi di alterazione del flusso: in anatomie complesse o in presenza di tumori ipovascolari, è possibile utilizzare tecniche di occlusione vascolare, temporanea o permanente, per modulare il flusso sanguigno e dirigere le microsfere verso il bersaglio desiderato.

La padronanza di questi strumenti e concetti permette di affrontare con successo i diversi scenari clinici che si presentano nella pratica quotidiana.

Scenari clinici e raccomandazioni dosimetriche

L’approccio moderno alla Y⁹⁰-RE si è allontanato dai modelli empirici basati sul volume per abbracciare un principio radio-oncologico fondamentale: la massimizzazione della dose al bersaglio fino al limite di tolleranza dei tessuti sani. Le seguenti raccomandazioni riflettono questa filosofia di dosimetria personalizzata, mirata a ottenere la massima efficacia biologica per ogni specifico contesto clinico.

Segmentectomia con radiazioni (Y⁹⁰-RS)

• Intento del trattamento: curativo; controllo del tumore come ponte/downstaging alla chirurgia o al trapianto;
• funzione epatica ideale: Child-Pugh (CP) A-B7. Può essere considerata con cautela in pazienti selezionati con CP >B7, a condizione che la bilirubina sia <3 mg/dL e l’albumina >2,5 g/dL;
• modello dosimetrico raccomandato: modello a compartimento singolo (MIRD);
• obiettivo di dose:
  • vetro: >400 Gy all’angiosoma;
  • resina: >250 Gy all’angiosoma;
• raccomandazioni sulla calibrazione delle particelle:
  • vetro: calibrazione a fine prima settimana o inizio seconda settimana;
  • resina: pre-calibrazione a 4, 3, o 2 giorni per lesioni rispettivamente <2 cm, 2-4 cm, e 4-7 cm.

Grazie all’elevato gradiente di dose e alla rapida caduta ai margini del campo di trattamento, la Y⁹⁰-RS si è dimostrata sicura anche per tumori adiacenti a strutture radiosensibili come la colecisti o il tratto gastrointestinale, sebbene sia necessaria un’attenta valutazione angiografica per escludere shunt artero-portali o extraepatici.

Un uomo di 65 anni con cirrosi da epatite C e un carcinoma epatocellulare (HCC) di 2,6 cm nel segmento 7.
(a) Immagine di Risonanza Magnetica (MRI) con soppressione del grasso in fase arteriosa T1 di una lesione epatica nel segmento 6. La punta di freccia bianca mostra il potenziamento del tumore.
(b, c) Immagini SPECT/CT fuse coronali con albumina macroaggregata di tecnezio-99m (Tc-99m MAA), con contorno del fegato normale (rosa), contorno dell'angiosoma di trattamento (blu) e contorno del tumore (rosso).
In b l'immagine è finestrata per mostrare l'assorbimento dell'angiosoma di trattamento (segmentectomia) rispetto all'assorbimento di fondo del fegato normale.
In c l'immagine è finestrata per mostrare che l'assorbimento del tumore è molto maggiore rispetto all'assorbimento dell'angiosoma di trattamento non tumorale (l'analisi SPECT/CT Tc-99 MAA ha mostrato un rapporto tumore-normale di ≥ 3).
È stata presa la decisione di somministrare 50 mCi con microsfere di vetro calibrate nella prima settimana (Giovedì) per un obiettivo di 400 Gy all'angiosoma.
(d) Immagini assiali fuse SPECT/CT di Bremsstrahlung di ittrio-90 della distribuzione di Y90 somministrata nel fegato. L'assorbimento corrisponde strettamente a quanto osservato durante la mappatura con SPECT/CT Tc-99 MAA.
(e) Contorni della SPECT/CT di Bremsstrahlung di Y90 per l'analisi dosimetrica, che dimostrano l'angiosoma di trattamento (viola scuro), il tumore (rosso) e il contorno del fegato normale (blu). La dose calcolata all'angiosoma di trattamento (segmentectomia) è stata di 433 Gy, e la dose effettiva di Y90 al tumore è stata di 1.062 Gy.
(f) MRI in fase arteriosa tardiva T1 con soppressione del grasso a 6 mesi dal trattamento che mostra (punta di freccia bianca) una risposta completa con alterazioni adiacenti dovute al trattamento.

Lobectomia con radiazioni (Y⁹⁰-RL)

• Intento del trattamento: potenzialmente curativo; induzione di ipertrofia del lobo controlaterale per consentire una futura resezione chirurgica;
• funzione epatica ideale: CP A.
• modello dosimetrico raccomandato: modello a partizione (multicompartimento) fortemente raccomandato;
• obiettivo di dose:
  • vetro:
    • dose al tumore >205 Gy;
    • dose al tessuto non-tumorale >88 Gy;
  • resina:
    • dose al tessuto non-tumorale >70 Gy;
    • dose al tumore idealmente >250 Gy;
• raccomandazioni sulla calibrazione delle particelle:
  • vetro: calibrazione a fine prima settimana;
  • resina: pre-calibrazione a 1 giorno per il lobo destro e 2 giorni per il lobo sinistro.

Se l’ipertrofia del lobo controlaterale non viene raggiunta, un ritrattamento può essere considerato dopo 3-6 mesi dalla procedura iniziale.

Un uomo di 62 anni con cirrosi alcolica Child-Pugh A e un carcinoma epatocellulare (HCC) di 8,2 cm che coinvolge i segmenti 5, 6, 7 e 8.
(a) Immagine di Risonanza Magnetica (MRI) con soppressione del grasso in fase arteriosa T1 di una lesione epatica confinata al lobo epatico destro. Il paziente era un potenziale candidato chirurgico, ma il fegato residuo futuro (FLR) era del 21% (lobo destro 1.562 mL e lobo sinistro + segmento 4 era 415 mL). Il volume del tumore era di 421 mL.
L'analisi dosimetrica con albumina macroaggregata di tecnezio-99m (Tc-99m MAA) (non mostrata) ha dimostrato un rapporto tumore-normale di 2,6 con una frazione di shunt polmonare (LSF) del 4,9%.È stata presa la decisione di eseguire una Y90-RL del lobo destro prescrivendo una dose MIRD all'angiosoma di 100 Gy. Sono state utilizzate microsfere di resina con 2 giorni di pre-calibrazione. Ciò ha portato a un'attività prescritta di 3,2 GBq (86,5 mCi).
(b) La SPECT/CT di Bremsstrahlung di ittrio-90 fusa ha dimostrato un assorbimento soddisfacente nel lobo destro. L'analisi dosimetrica post-Y90 (non mostrata) ha mostrato una dose al tumore di 172 Gy e una dose non tumorale di 66 Gy.
(c) La MRI con soppressione del grasso in fase arteriosa T1 a 3 mesi dal trattamento mostra una risposta tumorale parziale con malattia vitale residua e una lieve ipertrofia del lobo controlaterale. È stata presa la decisione di ripetere immediatamente la stessa dose MIRD prescritta all'angiosoma di 100 Gy con microsfere di resina con 2 giorni di pre-calibrazione.
(d, e) La SPECT/CT di Bremsstrahlung di ittrio-90 fusa assiale e coronale dimostra nuovamente un assorbimento soddisfacente nel lobo destro.
(f) La MRI con soppressione del grasso in fase arteriosa T1 a 3 mesi dal trattamento mostra una risposta tumorale completa con significativa ipertrofia del lobo controlaterale (ipertrofia del lobo sinistro del 77% [da 415 mL originari a 736 mL finali]). Non sono stati osservati eventi avversi clinicamente significativi.

HCC unilobare multifocale senza invasione macrovascolare (Y⁹⁰-Unilobare)

• Intento del trattamento: palliativo, con l’obiettivo di ritardare la progressione della malattia.
• funzione epatica ideale: CP A fino a B7;
• modello dosimetrico raccomandato: modello a partizione (multicompartimento) fortemente raccomandato per ottimizzare la dose al tumore risparmiando il tessuto sano;
• obiettivo di dose:
  • vetro:
    • dose al tumore >205 Gy (idealmente >250 Gy);
    • dose al non-tumorale fino a 100 Gy in CP A, <70 Gy in CP B;
  • resina:
    • dose al non-tumorale 40-70 Gy;
    • dose al tumore idealmente >250 Gy;
• raccomandazioni sulla calibrazione delle particelle:
  • vetro: calibrazione a fine prima settimana;
  • resina: pre-calibrazione a 2 giorni per un carico tumorale totale <8 cm, a 1 giorno per ≥8 cm.

Per pazienti trattati con intento palliativo, il ritrattamento è raccomandato solo in caso di progressione di malattia.

HCC bilobare multifocale senza invasione macrovascolare (Y⁹⁰-bilobare)

• Intento del trattamento: palliativo;
• funzione epatica ideale: CP A con buona riserva epatica;
• modello dosimetrico raccomandato: modello a partizione (multicompartimento);
• obiettivo di dose:
  • vetro:
    • dose al tumore >205 Gy (idealmente >250 Gy);
    • dose al non-tumorale 40-70 Gy;
  • resina:
    • dose al non-tumorale <40 Gy in fegato sano, <30 Gy in fegato compromesso;
    • dose al tumore >100 Gy;
• raccomandazioni sulla calibrazione delle particelle:
  • vetro: calibrazione tra fine prima e inizio seconda settimana;
  • resina: pre-calibrazione a 2 giorni per un carico tumorale totale <8 cm, a 1 giorno per ≥8 cm.

Si raccomanda un trattamento sequenziale per lobi (staged), trattando prima il lobo con la malattia più estesa e attendendo circa 4 settimane tra una sessione e l’altra.

HCC con invasione macrovascolare (MVI) o trombosi della vena porta (PVT)

• Intento del trattamento: palliativo;
• funzione epatica ideale: CP A; la funzione epatica deve essere sufficiente per considerare una terapia sistemica concomitante o successiva;
• modello dosimetrico raccomandato: modello a partizione (multicompartimento), previa verifica di un buon uptake del tracciante nella componente trombotica;
• obiettivo di dose:
  • vetro:
    • dose al tumore >205 Gy (idealmente >250 Gy);
    • dose al non-tumorale fino a <120 Gy;
  • resina:
    • se unilobare, approccio simile a Y⁹⁰-RL in CP A (>70 Gy al non-tumorale) o Y⁹⁰-unilobare in CP B (40-70 Gy);
    • se bilobare, approccio simile a Y⁹⁰-bilobare (<40 Gy al non-tumorale). Dose al tumore >100 Gy;
• raccomandazioni sulla calibrazione delle particelle:
  • vetro: calibrazione a fine prima settimana;
  • resina: la scelta dipende dall’approccio (RL, unilobare o bilobare) come descritto sopra.

Data la prognosi, è necessaria cautela nell’approccio a un ritrattamento aggressivo in pazienti con malattia stabile o risposta parziale.

Conclusioni

L’ottimizzazione della dosimetria nella radioembolizzazione con ittrio-90 e, di conseguenza, dei risultati per i pazienti, dipende da una profonda comprensione di una complessa interazione di fattori legati al paziente, alla malattia e alle caratteristiche specifiche dei dispositivi. La scelta tra microsfere di vetro e di resina, la selezione del modello dosimetrico più appropriato e l’adattamento della strategia terapeutica allo scenario clinico sono tutti elementi cruciali per il successo del trattamento.

Lo sforzo continuo da parte degli operatori che pianificano e somministrano la Y⁹⁰-RE nel comprendere l’impatto di queste variabili è essenziale per far progredire sia l’efficacia che la sicurezza di questa forma avanzata di brachiterapia intra-arteriosa. Solo attraverso un approccio personalizzato e basato sull’evidenza è possibile massimizzare il potenziale terapeutico di questa modalità di trattamento.

Fonte: Villalobos A, Pisanie JLD, Gandhi RT, Kokabi N. Yttrium-90 Radioembolization Dosimetry: Dose Considerations, Optimization, and Tips. Semin Intervent Radiol. 2024 Mar 14;41(1):63-78. doi: 10.1055/s-0044-1779715. PMID: 38495257; PMCID: PMC10940044. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38495257/