La fibrillazione atriale (FA) rappresenta la più comune aritmia sostenuta nella popolazione adulta e anziana. Il suo impatto clinico non risiede soltanto nei sintomi correlati all’aritmia, ma soprattutto nell’elevato rischio di eventi tromboembolici, in primis l’ictus ischemico. In questo contesto, la valutazione accurata del rischio tromboembolico individuale è fondamentale per guidare la scelta della terapia anticoagulante.
Il CHA₂DS₂-VASc score è uno strumento di stratificazione del rischio che consente di stimare la probabilità annuale di ictus ischemico in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Rappresenta un’evoluzione del precedente score CHADS₂, offrendo una maggiore sensibilità nel discriminare i pazienti a basso rischio e prevenendo quindi sia overtreatment che undertreatment.
Ogni lettera dello score rappresenta un fattore di rischio clinico, a cui è assegnato un punteggio:
Fattore di rischio
Punti
C: Scompenso cardiaco/FE ridotta
1
H: Ipertensione arteriosa
1
A₂: Età ≥75 anni
2
D: Diabete mellito
1
S₂: Stroke/TIA/TE pregresso
2
V: Vasculopatia (IMA, PAD, aorta)
1
A: Età 65–74 anni
1
Sc: Sesso femminile
1
Punteggio massimo: 9 punti
Interpretare il CHA₂DS₂-VASc nella pratica clinica: quando iniziare l’anticoagulante
Una volta calcolato il punteggio CHA₂DS₂-VASc in un paziente con fibrillazione atriale non valvolare, il passaggio successivo è capire se e quando iniziare una terapia anticoagulante orale (TAO). Il significato clinico del punteggio non è assoluto, ma va inserito all’interno di una valutazione globale del paziente. Tuttavia, le soglie individuate da linee guida internazionali forniscono indicazioni molto chiare e pratiche.
Nei pazienti di sesso maschile, un punteggio di 0 identifica un rischio annuale di ictus così basso da non giustificare l’inizio della terapia anticoagulante. In questi casi, l’osservazione o, in casi selezionati, l’uso di antiaggreganti può essere preso in considerazione, anche se l’efficacia dell’ASA in prevenzione dell’ictus nella FA è ormai considerata molto limitata. Quando invece il punteggio sale a 1, ci troviamo in una “zona grigia”: non è detto che l’anticoagulante sia necessario, ma va valutato caso per caso, considerando preferenze del paziente, presenza di ulteriori fattori di rischio, o eventuali controindicazioni. A partire da un punteggio di 2 o più, il rischio di ictus cresce in modo significativo e la terapia anticoagulante diventa fortemente raccomandata.
Nelle donne, il discorso è leggermente diverso. Il sesso femminile conferisce di per sé 1 punto nello score, ma non è considerato un fattore di rischio sufficiente, se isolato, per indicare l’inizio della TAO. Una donna con punteggio 1 (dato unicamente dal genere) viene quindi trattata come se avesse un punteggio 0. Solo in presenza di altri fattori di rischio (ipertensione, età avanzata, diabete, storia di TIA/ictus, etc.) si raggiunge una soglia di rischio per cui la terapia anticoagulante è indicata.
Un uomo di 67 anni, iperteso e diabetico, totalizza 3 punti: un punteggio che rientra chiaramente nella fascia di rischio elevato. In questo caso, la TAO è indicata senza esitazione. Una donna di 52 anni, sana e senza altri fattori di rischio oltre al genere, ha invece un punteggio di 1, ma non necessita alcun trattamento anticoagulante.
Un altro caso: un uomo di 78 anni, con un precedente TIA e vasculopatia periferica, totalizza ben 5 punti. In un paziente con un rischio tromboembolico così elevato, la TAO non è solo raccomandata: è indispensabile per prevenire eventi cerebrali maggiori. Al contrario, un uomo giovane, senza comorbidità, che totalizza 0 punti, non trae beneficio dalla terapia anticoagulante.
Limiti e contesto clinico del CHA₂DS₂-VASc
Per quanto utile, il CHA₂DS₂-VASc score non è uno strumento infallibile né esaustivo. È fondamentale conoscerne i limiti per evitare un uso acritico che potrebbe portare a scelte terapeutiche inappropriate o potenzialmente dannose.
Innanzitutto, il CHA₂DS₂-VASc è stato sviluppato e validato solo nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Nei pazienti con valvulopatie significative – in particolare con stenosi mitralica reumatica o con protesi valvolari meccaniche – il rischio tromboembolico è intrinsecamente elevato e non necessita di ulteriori stratificazioni. In questi casi, la terapia anticoagulante è automaticamente indicata, generalmente con antagonisti della vitamina K (AVK), indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VASc.
Un altro limite importante è che il CHA₂DS₂-VASc considera solo il rischio tromboembolico, ma ignora completamente il rischio emorragico. È qui che entra in gioco lo score HAS-BLED, pensato proprio per stimare la probabilità di sanguinamento maggiore in pazienti in terapia anticoagulante. Non si tratta di uno strumento per escludere l’anticoagulazione, ma piuttosto di un invito a prestare maggiore attenzione e correggere i fattori di rischio modificabili.
Capita spesso di trovarsi di fronte a pazienti “borderline”, magari con punteggio 1 o 2 e alti valori di HAS-BLED, nei quali il medico è chiamato a bilanciare attentamente rischio e beneficio. È in questi casi che la valutazione deve essere personalizzata, integrando lo score con una visione più ampia che comprenda comorbidità, preferenze del paziente, potenziali interazioni farmacologiche e aspettativa di vita.
Va anche ricordato che il CHA₂DS₂-VASc non contempla tutti i fattori clinici potenzialmente rilevanti. Ad esempio, l’obesità, la malattia renale cronica, l’ipercoagulabilità nota, la storia familiare di ictus o eventi trombotici precoci, così come alcuni biomarcatori (es. BNP elevato, troponine, ecocardiografia con atrio sinistro dilatato), non sono considerati nel punteggio ma possono aumentare il rischio reale di ictus.
Al contrario, il punteggio può sovrastimare il rischio in pazienti molto anziani con stato funzionale ridotto o fragilità clinica, dove l’aspettativa di vita limitata può far propendere, dopo valutazione multidimensionale, per una strategia meno aggressiva o addirittura per la non anticoagulazione.
Il punto cruciale è che il CHA₂DS₂-VASc non sostituisce il giudizio clinico, ma lo supporta. Si tratta di uno strumento utile alla discussione con il paziente e alla documentazione della scelta terapeutica, ma non può essere applicato in modo rigido o automatico.
Ogni decisione andrebbe discussa con il paziente, presentando i dati in modo comprensibile, spiegando che si tratta di una stima basata su popolazioni di riferimento e che l’approccio migliore resta sempre quello individualizzato, soprattutto nei contesti di maggiore complessità.
