La vitamina B12, o cobalamina, è un micronutriente essenziale per il corretto funzionamento del nostro organismo. Presente nelle proteine di alimenti come carne, pesce e uova, la vitamina B12 viene liberata dall’azione dei succhi gastrici. Una volta rilasciata, si lega al fattore intrinseco, prodotto dalle cellule parietali dello stomaco, e viene trasportata fino all’ileo terminale, dove avviene l’assorbimento. Questo processo richiede la presenza di calcio e un pH alcalino. La vitamina si accumula nel fegato, dove le riserve possono durare tra i 3 e i 6 anni in assenza di ulteriore apporto.

Nel sangue, la vitamina B12 circolante è legata principalmente a due tipi di proteine:

  • cobalofiline (transcobalamina I e III), sintetizzate nei neutrofili, che fissano la maggior parte della vitamina B12 circolante grazie alla loro lunga vita media, ma non ne permettono il trasporto;
  • transcobalamina II, prodotta da cellule epatiche e macrofagi, con una vita media più breve, che trasporta la maggior parte della vitamina assorbita al fegato e al midollo osseo.

Eziologia

Le cause di carenza di vitamina B12 possono essere molteplici:

  • carenza alimentare: comune nelle diete vegetariane strette;
  • aumento del fabbisogno: durante la gravidanza, in caso di ipertiroidismo, neoplasie, ecc;
  • alterazioni dell’assorbimento, possono includere:
    • carenza di fattore intrinseco (come nell’anemia perniciosa o dopo gastrectomia);
    • malassorbimento intestinale (come nella malattia di Crohn, resezione ileale o steatorrea);
    • malattia di Imerslund-Gräsbeck (deficit congenito dei recettori ileali per il fattore intrinseco);
    • infestazioni da batteri (H. pylori) o parassiti (botriocefalo, Diphyllobothrium latum);
    • uso di alcuni farmaci (inibitori della pompa protonica, neomicina, colchicina, colestiramina, anticoncezionali, metotrexato, trimetoprim, etc);
    • alcol;
    • insufficienza pancreatica esocrina;
  • alterazione dell’utilizzo: come l’inattivazione dovuta all’effetto anestetico dell’ossido di azoto.

Segni clinici

Il midollo osseo e il sistema nervoso competono per la limitata quantità di vitamina disponibile, portando a gravi alterazioni neurologiche anche in presenza di anemia lieve.

Le manifestazioni cliniche si manifestano quindi a livello:

Glossite atrofica di Hunter
  • ematologico, come anemia e pancitopenia (in caso di evoluzione lunga);
  • intestinale con alterazioni megaloblastiche nelle cellule delle mucose:
    • glossite atrofica di Hunter (infiammazione della mucosa linguale, scomparsa delle pupille e sensibilità dolorosa);
    • malassorbimento;
  • neurologiche da alterazione della mielinizzazione nella quale interviene la vitamina:
    • polineuropatie, le più frequenti;
    • degenerazione combinata subacuta midollare (la più caratteristica). Presenta decorso con una sindrome midollare posterolaterale (manifestazioni cliniche di coinvolgimento del primo motoneurone insieme ad alterazione della sensibilità vibratoria e propriocettiva);
    • demenza reversibile, può comparire nelle fasi avanzate (escludere sempre deficit di vitamina B12 nelle persone con demenza).

Diagnosi

La diagnosi di anemia da carenza di vitamina B12 si basa sulla:

  • determinazione dei livelli sierici di vitamina B12, anche se i livelli possono essere normali (valori normali: 200-1.200 pg/mL);
  • aumento dell’acido metilmalonico nelle urine e dell’omocisteina nel plasma.

Il test di Schilling, attualmente obsoleto, misurava l’escrezione urinaria di B12 radiomarcata. Esso permetteva di distinguere un deficit alimentare (in caso di escrezione di B12 normale) da un deficit di assorbimento (escrezione di B12 bassa).

In caso di deficit di assorbimento, si somministra B12 + fattore intrinseco. La normalizzazione dell’escrezione urinaria indica anemia perniciosa; se continua ad essere bassa si dovranno ipotizzare altre cause: alterazioni ileali, sovracrescita batterica o insufficienza pancreatica.

Trattamento

Il trattamento prevede innanzitutto la correzione della patologia di base che ha scatenato l’alterazione.

L’anemia viene invece corretta con la somministrazione intramuscolare di vitamina B12, indipendentemente dal grado di anemia. Non viene somministrata oralmente in quanto spesso il deficit è dovuto ad un’alterazione dell’assorbimento.
In seguito alla somministrazione, si osserva un aumento dei reticolociti entro 3-5 giorni (“crisi reticolocitaria“) e l’emoglobina, di solito, si normalizza entro 4-6 settimane.

È importante notare che le alterazioni neurologiche gravi e la gastrite atrofica non regrediscono con il trattamento, che deve essere proseguito a vita. L’associazione con acido folico è consigliata.

Fonte: Manuale di ematologia. Concorso Nazionale SSM.

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Di Raffo Coco

Ciao a tutti, mi chiamo Raffaele Cocomazzi e sono il cofondatore di BMScience. Sono appassionato di Scienza, Medicina, Chimica e Tecnologia. Laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli studi di Foggia e attualmente MFS in Medicina Nucleare presso l'Alma Mater Studiorum (Università di Bologna). Per contattarmi o maggiori informazioni seguimi sui vari social.